Niedrzwica Duża, dn. ......................................................................

......................................................................

.....................................................................

.....................................................................
(oznaczenie i adres przedsiębiorcy)

NIP: ............................................................

Wójt Gminy Niedrzwica Duża
Referat Spraw Obywatelskich
ul. Lubelska 30
24-220 Niedrzwica Duża

OŚWIADCZENIE
o wartości sprzedaży napojów alkoholowych za rok 2022

Na podstawie art. 111 ust. 4 ustawy z dnia 26 października 1982 r. o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi (Dz. U. z 2021 r., poz. 1119 ze zm.)
oświadczam(y), że wartość sprzedaży brutto napojów alkoholowych* w
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………..................................................................
(rodzaj punkt oraz dokładny adres)
wynosiła:
								zł			gr	
•	 do 4,5% zawartości alkoholu oraz na piwo
    zgodnie z zezwoleniem nr ……………………………………………..
								zł			gr	
•	 od 4,5% do 18% zawartości alkoholu ( z wyjątkiem piwa)
    zgodnie z zezwoleniem nr ………………………………………………
								zł			gr	
•	 powyżej 18% zawartości alkoholu
    zgodnie z zezwoleniem nr ………………………………………………

Powyższe dane zostały złożone zgodnie ze stanem faktycznym na podstawie prawidłowo i rzetelnie prowadzonej ewidencji księgowej ze świadomością konsekwencji prawnych za podanie niezgodnych z prawdą danych, tj.:
-	odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz. U. z 2022 r.,, poz. 1138 ze, zm.) – „Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja podlega  karze pozbawienia wolności do lat 3.”

-	cofnięcia zezwolenia na podstawie art. 18 ust. 10 pkt 5 wyżej cytowanej ustawy.

.....................................................................................................................
							Czytelny podpis(y) przedsiębiorcy(ów) lub pełnomocnika(ów)

* wartość sprzedaży – kwota należna sprzedawcy za sprzedane napoje alkoholowe, z uwzględnieniem podatku od towarów i usług oraz podatku akcyzowego (art. 2¹ pkt 8 Ustawy). 

** W przypadku prowadzenia działalności na podstawie umowy spółki cywilnej – podpisy wszystkich wspólników.